| 課程日期(Applying Course): | 2010/04/10 |
| 課程地點： | 台中內觀中心 |
| 中文姓名(Chinese Name): | |
| 身份證字號或護照號碼(保險用) (ID or Passport Number(for insurance): | |
| 出生日期(Birth Date): | 月 Month/ 日 Day 年 Year |
| 性別(Gender): | 男 女 |
| 年齡(Age): | |
| 年級(Grade): | |
| 就讀學校(School): | |
| 地址(Address): | (郵區) |
| 住宅電話(Home Tel): | () |
| 傳真(Fax): | () |
| 電子郵箱(Email): | |
| 父母姓名(Parent's names): | () |
| 行動電話(Mobile): |
是誰或什麼因素使你想參加這次課程？(Who or what inspired you to take this course?) 你希望從這次課程中學到什麼？(What do you hope to achieve by doing this courset?) 你有沒有任何病痛？(Do you have any illnesses or problems?) 有 YES 無 NO 如有，請詳述。 if so, please give details 請介紹你自己？(Please write a few lines about yourself?)
參加過少年觀息課程的舊生填寫(For old students only)
你在什麼時候，什麼地方，參加第一次少年觀息課程?(When and where did you sit your first children's course!) 你參加過幾次少年觀息課程? (How many children's courses have you attended?)
你多久練習一次少年觀息課程? (How often do you practice Anapana?)
每天 Daily 每週 Weekly 偶而 Sometimes 沒有練習 Never
你覺得自己有什麼改變? (What changes do you see in yourself?)
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